Consulta médica: La “caja negra” de la gestión por procesos

 

 

Hacia los años setenta, la organización tradicional por funciones, que distribuía recursos entre las unidades y departamentos,  se convirtió en altamente ineficiente por los avances científicos y tecnológicos y la creciente demanda de servicios asistenciales.

La organización de una entidad sanitaria por procesos, más orientada hacia el cliente y a incrementar el valor del producto, permitió identificar tareas y procesos innecesarios, desarrollar procedimientos administrativos en cada uno de los procesos y mejorar la programación de recursos y rediseñar los circuitos de los pacientes. La gestión por procesos organiza los flujos de trabajo y los orienta para incrementar el valor de la atención médica de los usuarios, en un proceso continuo y ordenado.

Sin embargo, al adquirir la entidad gran tamaño, la cantidad de procesos involucrados comenzó a dificultar las mejoras, generando reglas, procedimientos y programas informáticos que confieren rigidez a la organización, con una nueva caída de la eficiencia y eficacia.[1]

Para superar estas dificultades y la creciente burocratización, los procesos se concentran en nuevas áreas físicas, dando lugar a las Clínicas. Esta organización por procesos y clínicas permite desarrollar sistemas de retribución y desarrollo de carreras vinculados a los resultados obtenidos y a las competencias profesionales, organizativas y tecnológicas.

A su vez, el desarrollo de los Sistemas de Clasificación de Pacientes ha facilitado la dirección de entidades enfocadas en el producto, organizadas por procesos y clínicas que prestan múltiples servicios. El Sistema de Clasificación de Pacientes más aplicado en el mundo desarrollado para ejercer una dirección por producto, organizada en base a procesos de diagnósticos y tratamientos, es el de Grupo de Diagnósticos Relacionados (GDR).

Los GDR facilitan la gestión de la demanda y de las líneas de productos, el benchmarking de las mejores prácticas médicas y administrativas, la gestión de calidad y la aplicación de normas como la ISO-9001, la innovación, la gestión presupuestaria y el control integral de la gestión, tareas encaminadas a lograr el posicionamiento de la entidad en un mercado competitivo, con demandas altamente exigentes.

 ¿Qué procesos quedan fuera de la gestión?

En este marco, sin embargo, existen procesos que no se gestionan y que constituyen una verdadera “caja negra” en la gestión por procesos.

blackbox

En la Teoría General de Sistemas, se describe a una Caja Negra como un elemento o subsistema que solo es estudiado desde el punto de vista de las entradas que recibe y de las salidas que produce, sin tener en cuenta su funcionamiento interno, es decir, los procesos que contiene.

La gestión por procesos en clínicas y hospitales deja fuera los procesos que se producen  dentro de la consulta médica, procesos cuyo abordaje permite un extraordinario crecimiento y desarrollo en cualquier organización sanitaria.

Una de las causas de este “descuido” pensamos que asienta en que durante mucho tiempo, faltaron indicadores que permitieran realizar mediciones fiables, destinadas a evaluar los procesos involucrados y la efectividad de posibles intervenciones.

En la actualidad, sin embargo, estos indicadores ya han sido desarrollados y debidamente validados, por lo que consideramos que ha llegado la hora de abrir la caja negra.

Lo que todavía no se había logrado, hasta donde sabemos, es el mapeo de los procesos que se llevan a cabo en el interior de la consulta, en la interacción del médico y el paciente, para poder realizar mediciones específicas y diseñar intervenciones para la mejora continua.  Si desea descargar sin costo una copia del mapa completo de procesos, por favor, haga clic aquí.

¿Cómo se pueden gestionar estos procesos para optimizar el servicio?

El primer paso es el diagnóstico, es decir, la evaluación del punto de partida, del estado actual en una organización en estos aspectos.  La aplicación de cuestionarios específicos permite, por ejemplo, conocer cómo los profesionales generan empatía con sus pacientes en distintas especialidades y/o centros de atención.

También es posible conocer cuán presentes, mentalmente hablando, están los profesionales en las consultas. Este es un punto clave ya que cuánto mayor sea la presencia del médico (atención plena /mindfulness) en la consulta, mayor será su capacidad de escucha y de diálogo con los pacientes y menor la posibilidad de cometer errores de juicio, errores administrativos, y errores en la toma de decisiones.  Además, cuánto mayor sea la presencia del profesional mayor será la satisfacción de los pacientes y la propia realización profesional del médico.

empatiaxespecialidadElaboración propia a modo de ejemplo. No responde a ninguna medición realizada.

Esta caracterización del punto de partida permite diseñar acciones específicas y efectivas a fin de facilitar estos procesos y evaluar luego los resultados de las intervenciones realizadas.[2]

¿Cómo se relacionan estos procesos con los costos?

La causa más común de juicios por mala praxis reside en fallas en la comunicación con los pacientes y sus familias.[3] Según el estudio de Abrahamowicz, tanto como el 82% de los reclamos judiciales se producen por problemas de comunicación con el paciente.[4]El presidente de ACAMI (Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas) Hugo Magonza expuso en el Congreso Argentino de Salud realizado en Tucumán en septiembre de 2014, que el peso de los gastos por litigios (abogados, peritos, seguros) sobre el costo de la salud pasó de 2 a 4% en los últimos dos años.[5]

Resulta imperativo, por lo tanto, fortalecer las estrategias comunicativas de los prestadores sanitarios, no solo para mejorar la calidad asistencial sino para reducir costos en litigios judiciales y extra-judiciales.[6]

La capacitación de los profesionales de salud en habilidades de comunicación produce resultados inmediatos (mejora de la comunicación en la consulta), resultados mediatos (incrementa los conocimientos del paciente, la eficacia personal, la toma de decisiones, la adherencia al tratamiento y el auto-cuidado) y produce resultados sobre la salud con mejora en la calidad de vida y bienestar de los pacientes, mejora la sobrevida y reduce los costos.[7]

A la hora de gestionar los procesos involucrados en la consulta médica y tomando en consideración los importes que deben desembolsar las organizaciones sanitarias por demandas judiciales, la capacitación de los profesionales en estas habilidades resulta en una relación costo-efectividad más que conveniente.

En el mundo se calcula, por otro lado, que la medicina defensiva (prácticas que prescriben los médicos para cubrirse ante la eventual disconformidad del paciente que derive en un juicio) representa el 20% del gasto médico.2  Un estudio en el Reino Unido mostró que la mayoría de los médicos ejercía prácticas defensivas, como referir al paciente innecesariamente (63,8%), seguimientos no indicados (63,4%), e indicación de estudios complementarios no justificados (59,6%). En México, otro estudio arrojó que 61% de los médicos encuestados desarrollaba prácticas defensivas.[8]

Estimaciones realizadas en Estados Unidos señalan que en 1984, 15% de los costos asistenciales se debían al fenómeno de los reclamos y que en 1994 la medicina defensiva daba cuenta de 17,6% del gasto en salud, de tal modo que por cada dólar destinado a pólizas de seguro de responsabilidad profesional, otros 2,7 dólares se gastaban en medicina defensiva.[9] Las prácticas defensivas resultan además completamente ineficaces a la hora de prevenir reclamos judiciales, según señala Rodríguez Almada,[10] por lo que trabajar en su prevención constituye una actividad muy costo-efectiva.

Además, la disminución de los errores de juicio, administrativos y en la toma de decisiones que ofrece la gestión de estos procesos brinda a la organización beneficios tangibles y mensurables no solo en los costos sino en seguridad para los pacientes y en la calidad del servicio sanitario en su conjunto.

El abordaje de los procesos internos de la consulta médica, la apertura de la caja negra, implica un “antes y un después” en el proceso de mejora continua. Implica un gran salto cualitativo respecto de los estándares requeridos para obtener certificaciones nacionales e internacionales como la ISO 9001, y facilita el camino hacia una medicina más personalizada, menos defensiva, más eficiente y costo-efectiva de la que actualmente se practica.

Referencias

[1] Germán Dueñas Ramia, La Dirección de Hospitales por Productos: Nuevas Metodologías de Cálculo y Análisis de Costos. Trabajo  expuesto en las Jornadas de Ciencias Económicas 2002, organizadas por la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Cuyo  en  agosto de 2002 y en el XXV Congreso Argentino de Profesores Universitarios de Costos (IAPUCO), realizado en la Ciudad de Buenos Aires en octubre del mismo año.

[2]Empathy in Medicine—A Neurobiological PerspectiveHelen Riess, MD JAMA. 2010;304(14):1604-1605. doi:10.1001/jama.2010.1455.

[3]Reducing litigation costs through better patient communication.Eastaugh SR -Physician Exec. 2004 May-Jun;30(3):36-8

[4] Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee D, Wenghofer E, lacques A, Klass D, et al. Physician scores on a national clinical skills examination as predictors of complaints to medical regulatory authorities. JAMA 2007; 298: 993-1001 – Disponible full text: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=208633

[5] http://www.lanacion.com.ar/1726987-normas-y-juicios-que-hacen-subir-los-precios

[6]Physician communication skills and malpractice claims. A complex relationship. T E Adamson, J M Tschann, D S Gullion, and A A Oppenberg – West J Med. 1989 Mar; 150(3): 356–360.

[7] Health Affairs, 29, no.7 (2010):1310-1318, Developing Physician Communication Skills For Patient-Centered Care, Wendy Levinson, Cara S. Lesser and Ronald M. Epstein- Texto completo disponible en: http://content.healthaffairs.org/content/29/7/1310.short

[8]Sánchez-González JM, Tena-Tamayo C, Campos-Castolo EM, Hernández-Gamboa LE, Rivera-Cisneros AE. Medicina defensiva en México: una encuesta exploratoria para su caracterización. Cir Cir 2005; 73(3): 199-206.

[9]Reynolds RA, Rizzo JA, González ML. The cost of medical professional liability. JAMA 1987; 257(20): 2776-81.

[10]Rodríguez Almada Hugo. De la medicina defensiva a la medicina asertiva. Rev. Méd. Urug.  [revista en la Internet]. 2006  Sep [citado  2015  Abr  20] ;  22(3): 167-168. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902006000300001&lng=es

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