Medicina Basada en Evidencias: certezas e interrogantes

La Medicina Basada en Evidencias (traducción poco feliz de Evidence-Based Medicine – Medicina Basada en Pruebas) cobró gran difusión a comienzos de los ’90 de la mano de los doctores David Sackett y Gordon Guyatt, y del Evidence-Based Medicine Working Group” de la Universidad McMaster en Ontario, Canadá.  Quizás el mayor mérito de la MBE es defender una metodología precisa para la evaluación de la información científica y un ordenamiento jerárquico de las evidencias. Aunque los ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones o el metaanálisis de ellos se consideran como la mejor fuente para la toma de decisiones terapéuticas, la MBE permite pensar los “niveles de evidencia o certeza”, es decir la fuente real de prueba con la que sustentamos nuestras decisiones cotidianas.[1]

La MBE consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Practicar la Medicina Basada en Pruebas significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática. La MBE establece criterios para la evaluación de dichas pruebas, siendo los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorizados y controlados los que ofrecen pruebas más sólidas dejando a la opinión de expertos en el último lugar.

Esta clasificación del nivel de evidencias podría plantear una contradicción: los profesionales que  deben seleccionar y aplicar las pruebas sobre la base de su competencia clínica individual son los calificados con el nivel más bajo de evidencia. Cabría preguntarse entonces  ¿La experiencia individual no sirve como prueba y sirve para ser aplicada en una consulta concreta? Tal vez esto tenga alguna influencia en la resistencia que se observa en algunos profesionales a la hora de aplicar la medicina basada en pruebas.

El Dr. Carlos Tajer[1] señala que la propuesta de la MBE tiene limitaciones conceptuales y prácticas, y cita a Heath cuando menciona que la MBE contribuye, consciente o inconscientemente, a limitar la mirada médica orientándose a las preguntas que se pueden contestar desde un modelo biomédico. Al no reparar en la complejidad del encuentro médico, no estimula el desarrollo de otras alfabetizaciones necesarias para la práctica médica, como la formación emocional, el debate cultural sobre los valores de la medicina y el sentido en la vida de una enfermedad médica.[2]

De todas formas, y más allá de estos interrogantes y de otros que esgrimen los detractores de esta forma de practicar la medicina, como la extrapolación de resultados a otras poblaciones distintas de las estudiadas y el aumento del componente biológico de la actividad médica, la MBE se convirtió en sinónimo de buena medicina científica y su práctica se extendió por todo el mundo occidental.

Uno de los beneficios de la MBE es la disminución de la incertidumbre, que en una época de súper abundancia de información y en la que florecen los reclamos judiciales, no es poca cosa. Sin embargo, hoy sabemos por amargas experiencias (Vioxx, Avandia, Tamuflu), que los ensayos clínicos aleatorizados y controlados pueden tener sesgos importantes a pesar de gozar del nivel más elevado de evidencia científica. La MBE no logra sortear los sesgos de publicación (omisión de resultados negativos) que han obligado en algunos casos a retirar productos farmacéuticos del mercado y en otros a gastar cifras cuantiosas en forma injustificada.

En 2003, Richard Smith, editor del British Medical Journal, comenzó a hablar de las difíciles relaciones entre la industria farmacéutica y la industria editorial.[3] En 2004, Richard Horton, editor de The Lancet, sorprendió al mundo afirmando que “las revistas médicas han degenerado en operaciones de lavado de la información para la industria farmacéutica”.[4]  En 2005, el mismo Richard Smith publicó un artículo en el que acusaba a las revistas médicas de ser una extensión del departamento de marketing de las compañías farmacéuticas.[5]

Illustration Margaret Shear-Public Library of Science(Illustration: Margaret Shear, Public Library of Science)

 

 

 

 

A fin de evitar el ocultamiento de información, y como consecuencia de esta reacción de los editores de revistas científicas, se crearon los registros de ensayos clínicos que obligan a informar la totalidad de centros participantes en un ensayo clínico y obligan a informar los resultados obtenidos en todos ellos y no solamente los resultados positivos. Los editores de las principales revistas internacionales se comprometieron a no publicar los resultados de ensayos clínicos que carecieran del correspondiente registro.  Por lo tanto, en este mismo sentido, las revisiones que incluyen ensayos clínicos no registrados en forma adecuada, no deberían ser tomadas en cuenta ni incorporadas en la elaboración de Guías Clínicas, cosa que no siempre sucede.

Con el objetivo de incrementar la calidad de los metaanálisis y de poder comparar resultados en forma adecuada, nació también la iniciativa EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research) que ha creado y actualiza en forma continuada diversos estándares de publicación de resultados (CONSORT, PRISMA y QUADAS Statements, entre otros estándares) a fin de permitir la elaboración de revisiones sistemáticas confiables.[6]

A pesar de su meteórico crecimiento en todo el mundo occidental y aunque existen buenas razones para pensar en que la MBE debe beneficiar a la población, no hay evidencia empírica de “alta calidad” (de acuerdo a los estándares de MBE) de que efectivamente lo haga. La MBE ha demostrado mejorar la práctica en áreas específicas. Por ejemplo, al tener mejor evidencia sobre la efectividad de los tratamientos, se ha mejorado la atención de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio y algunas prácticas nocivas se redujeron cuando los ensayos revelaron que los riesgos superan los beneficios (por ejemplo, la terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia). Estos ejemplos son prometedores, pero anecdóticos. Si la MBE fuera ese aclamado movimiento revolucionario deberíamos tener evidencia de sus beneficios, más allá de unos casos específicos. Esperaríamos ver ganancias en el nivel de salud de la población semejantes a las que se produjeron después del descubrimiento de los antibióticos, la mejora de los sistemas de saneamiento o el abandono del tabaco. Desafortunadamente, hay poca evidencia de que la MBE haya tenido tales efectos.[7]

Un problema aparte constituye la aplicación de la MBE en algunos establecimientos sanitarios en los que se pretende utilizarla para estandarizar la atención, disminuir la variabilidad y disminuir costos. Ya en 1996 David Sackett expresó claramente en este sentido que laMedicina basada en la evidencia  no es un “libro de recetas” de medicina. Dado que requiere una aproximación de abajo hacia arriba que integra la mejor evidencia externa con la pericia clínica individual y la elección del paciente, no puede conducir a planteamientos literales de “recetario” al cuidado del paciente individual. La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede reemplazar la pericia clínica individual, y es esta competencia la que decide si la evidencia externa se aplica al paciente particular y, si es así, cómo debe integrarse en la decisión clínica. La MBE no es la medicina del recorte de los costes. Éste no solo sería un mal uso de la MBE sino que sugiere un malentendido fundamental de sus consecuencias económicas. Los médicos que practican la medicina basada en las pruebas identificarán y aplicarán las intervenciones más eficaces para conseguir la máxima calidad y cantidad de vida del paciente individual; esto puede elevar, más bien que rebajar, el coste de sus cuidados.[8]

A modo de conclusión, podríamos decir que, como en otros órdenes de la vida, los “extremismos” son peligrosos. Tanto la defensa a ultranza de la Medicina Basada en Pruebas como su sistemática denostación parecen inadecuados. El buen juicio clínico, la experiencia, la lectura crítica de la literatura científica y el sentido común parecen cartas de navegación útiles para hacernos llegar a buen puerto, usándolos como guía entre ambas posturas y brindar una verdadera atención centrada en el paciente.

Dra. Marisa Maiocchi
[1] Dr. Carlos D. Tajer – Director de la Revista Argentina de Cardiología – Haciendo posible el debate sobre la medicina basada en evidencias – REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 5 / septiembre-octubre 2010 – Disponible en: http://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/1931.pdf

[2] Heath I. “A fragment of the explanation”: the use and abuse of words. Med Humanities 2001;27:64-9.

[3] Smith, R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows – BMJ. 2003 May 31; 326(7400): 1202–1205.

[4] Horton R. The dawn of McScience. New York Rev Books. 2004;51(4):7–9

[5] Smith, R. -Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies – PLoS Med. 2005 May; 2(5): e138. doi:  10.1371/journal.pmed.0020138 PMCID: PMC1140949 – Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1140949/

[6] http://www.equator-network.org

[7] J Eval Clin Pract 2014, May 12. doi: 10.1111/jep.12147- Every-Palmer S1, Howick J – How evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication (Versión traducida al español disponible
en: http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/ago2014/ago2014564/

[8] Sackett D.L.,Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M.; Evidence based medicine: What it is and what is not. British Med. Journal, 1996; 316: 71-2.

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